Conselho Regional de Biomedicina - 1ª Região

Rua Clímaco Barbosa, 217, Cambuci - São Paulo-SP - CEP 01523-000

Telefone: (11) 3347-5555

REQUERIMENTO DE PESSOA FÍSICA

Dados do Requerente

Nome Completo (Registro Civil)
Data de Nascimento
Nome Social
Estado Civil
Nacionalidade
RG/RNE
Data Expedição
CPF

Endereço Residencial

Endereço (Rua, Av, Alameda)
Nº
Complemento
Bairro
Cidade
CEP
Fone Celular
E-mail

Tipo de Processo (Escolha uma opção)

Registro Provisório (não emitimos carteira de identidade profissional Física para registro provisório)
Alteração de registro provisório para Definitivo
Registro Definitivo
Cartão Profissional / 2ª Via
Reativação de Registro
Habilitação
1ª Opção:
2ª Opção:

Entrega da Carteira de Identificação Profissional/Devolução de documentação física

Retirada Pessoal - Sede SP
Retirada na Seccional de Ribeirão Preto
Retirada na Seccional de Campo Grande - MS
Retirada Pessoal por pessoa autorizada com documento CPF nº ___________________
Enviado via Correios (Endereço Residencial apontado neste cadastro) (incide taxa de postagem)

Coleta de Biométricos

Siga rigorosamente as instruções de foto e assinatura para evitar recusa.

COLE AQUI FOTO 3X4 RECENTE
ASSINATURA DENTRO DOS LIMITES (CANETA PRETA PONTA GROSSA)
Instruções Foto: Recenticidade (máx 6 meses), alta resolução (300-400 dpi), fundo branco. Face deve ocupar 70-80% do espaço.
Instruções Assinatura: Deve ser legível e grande o suficiente sem tocar as bordas.

Declaração Final

Declaro que conferi os dados acima e que são autênticos aos documentos apresentados. Requeiro minha inscrição profissional nos termos da Lei nº 6.684/79 e Decreto nº 88.439/83.

, de de 20.

(Local e Data)




ASSINATURA POR EXTENSO (CONFORME IDENTIDADE)