DECLARO QUE LI E CONFERI OS DADOS ACIMA, QUE SÃO AUTÊNTICOS AOS DOCUMENTOS APRESENTADOS.

REQUEIRO ao Presidente do Conselho Regional de Biomedicina 1ª Região, a Prorrogação de minha inscrição profissional provisória, nos termos da Resolução nº 20, de 21 de maio de 1998 do Conselho Federal de Biomedicina CFBM.

, de de 20____.

Local e Data

Assinatura (CANETA PONTA GROSSA, utilizar todo espaço sem ultrapassar as bordas)