Razão Social:__________________________________________________________________________

Nome Fantasia: ________________________________________________________________________

Endereço: ____________________________________________________________ Nº: _____________

Compl.: _______________ Bairro: ___________________________ Cidade: ____________UF:________

CEP: _______ - ____ Fone: DDD (___) ____________________ Fax:DDD (___) ___________________

e-mail: _____________________________________ site: _____________________________________

Caixa Postal: _______________________ CNPJ: _____________________________________________

Objetivo Social:________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Capital Social: R$ _________________________________________ em ______/_________/_________.

Registro na Jucesp: ___________________________ No Cartório: _____________________________

Data: _____/______/________ Livro: ________________________ Folha: ________________________

DADOS DOS SÓCIOS

Nome: ____________________________________________________________ CRBM Nº____________

Endereço: ____________________________________________________ Nº _______Compl.:________

Bairro: _________________________________ Cidade: ____________________________UF:________

CEP: ________ - ______ Fone: DDD (___) ____________________Caixa Postal:___________________

e-mail: _______________________________________________________________________________

CPF: _________________________ Titulo: _______________________ RG:_______________________

Nome: ____________________________________________________________ CRBM Nº____________

Endereço: ____________________________________________________ Nº _______Compl.:________

Bairro: _________________________________ Cidade: ____________________________UF:________

CEP: ________ - ______ Fone: DDD (___) ____________________Caixa Postal:___________________

e-mail: _______________________________________________________________________________

CPF: _________________________ Titulo: _______________________ RG:_______________________

Nome: ____________________________________________________________ CRBM Nº____________

Endereço: ____________________________________________________ Nº _______Compl.:________

Bairro: _________________________________ Cidade: ____________________________UF:________

CEP: ________ - ______ Fone: DDD (___) ____________________Caixa Postal:___________________

e-mail: _______________________________________________________________________________

CPF: _________________________ Titulo: _______________________ RG:_______________________

AO
CONSELHO REGIONAL DE BIOMEDICINA 1ª REGIÃO

O __________________________________________________________________________________

estabelecido(a) à __________________________________________________Nº_______sala_______

Bairro________________________________ Cidade ___________________________ Estado _______

CEP _______ - ______ Fone: DDD (___) __________________ Fax: DDD (___) __________________

vem requerer neste Conselho.

O Registro do Estabelecimento

Indica e/ou confirma como responsável técnico o(a) Biomédico(a) ______________________________

___________________________________________ inscrito(a) no CRBM sob nº _________________.

Para tanto, anexa os seguintes documentos:

3(três) vias originais do Contrato social e uma cópia.

Alteração(ões) contratual(ais) já elevadas a efeito, datada(s) de :

Ficha Cadastral.

                                                             Neste Têrmos
                                                             Pede Deferimento

                                                       ________________de________________de 20_.

________________________________________
Assinatura do Biomédico Responsável Técnico

_______________________________________
Assinatura do Sócio Proprietário