Ao
Ilmo Sr.
DD. Presidente do Conselho Regional de Biomedicina 1ª Região

Eu,_________________________________________________________CRBM Nº ________________________,

Residente à _______________________________________________________________________Nº__________

Apto.: _______________ Bl.:___________ Bairro.: _____________________, Cidade.:______________________

Est.:_____________ CEP.: ________________ -___________, Tel.: DDD (____) ___________________________

E-mail: __________________________________________ .

Venho requerer ao Conselho Regional de Biomedicina 1ª Região, a Prorrogação da Inscrição Provisória, devido o

meu Diploma estar em fase de Registro, junto aos Órgãos Competentes.

Nestes termos,
Pede deferimento.